Každá organizace hledá cesty jak snížit počet pracovních úrazů a poškození zdraví zaměstnanců. Mnohé organizace k dosažení tohoto cíle zavádějí „kulturu nulové úrazovosti“. I přes uvedené snahy však stále dochází v organizacích k pracovním úrazům a poškozením zdraví zaměstnanců. Úplně eliminovat možnost vzniku pracovního úrazu a poškození zdraví asi není v praxi reálné, prostě špatné věci se v životě stávají. Co je ovšem možné, je snížení pravděpodobnosti jejich vzniku a jejich následky, které jsou v mnohých případech závislé na naší připravenosti a příslušné reakci na tyto mimořádné události.

Úvod

Jednou z možností jak snížit počet pracovních úrazů a poškození zdraví je pokusit se nalézt kořenovou, tj. skutečnou příčinu úrazu. Filozofií analýzy kořenových příčin je, že každý problém je rovněž příležitostí k zlepšení bezpečnosti a ochrany zdraví zaměstnanců v organizaci, jelikož nám může hodně říci o tom, proč a jak k mimořádné události došlo.

Prvotní reakce na pracovní úraz nebo poškození zdraví je, že došlo k selhání lidského faktoru. V mnohých případech se však jedná o hlubší kořenovou příčinu, která má svůj původ v zavedeném systému řízení bezpečnosti a ochrany zdraví. Nespoléhejme na jednotlivá opatření, ale zlepšeme zavedený systém na pracovištích.

Analýza kořenových příčin (RCA – Root cause analysis)

Dojde-li v organizaci k pracovnímu úrazu nebo poškození zdraví zaměstnance, rychlý závěr může být například, že zaměstnanec nepoužíval přidělené osobní ochranné pracovní prostředky nebo že nedodržel stanovené postupy. V reakci na tuto událost vedení často nařídí opětovné proškolení a seznámení zaměstnanců s touto mimořádnou událostí, což nemusí být vždy dostatečné a účelné.

Vyhněme se rychlým závěrům a snažme se nalézat kořenovou příčinu úrazu nebo poškození zdraví. Uvědomme si, že přibližně 95 % pracovních úrazů jsou výsledkem nebezpečného chování, přičemž kořenová příčina může být v systému bezpečnosti a ochrany zdraví na pracovišti. Příkladem systémového problému může být neadekvátní politika bezpečnosti a ochrany zdraví nebo způsob a forma jejího vynucování a dodržování. Kořenové příčiny jsou tak často skryty v politikách, rozhodnutích a faktorech pracovního prostředí.

Analýza kořenových příčin se zaměřuje na následující aspekty:

• bezprostřední příčiny,
• základní příčiny, a
• kořenovou příčinu.

V analýze kořenových příčin při hodnocení příčin se často postupuje od původně zřejmých fyzických příčin k příčinám souvisejícím s člověkem a nakonec až k základnímu managementu nebo základním příčinám.

DŮLEŽITÉ: K stanovení kořenové příčiny musíme znát „co? kde? kdy? proč? kdo? jak?“

Analýza kořenových příčin je systémová technika, která se zaměřuje na hledání skutečné příčiny problému a zabýváním se s ním, raději než zabývání se jeho faktory. Analýza kořenových příčin je tak systematický proces pro identifikaci kořenových příčin problémů nebo událostí.

Otázky a odpovědi:

• proč zaměstnanec nepoužíval ochranu zraku? - protože mu nevyhovoval a zaměstnanec měl pocit, že mu snižuje schopnost provést daný úkol,
• proč mu neseděl? - jelikož organizace poskytuje pouze jednu velikost a neprovádí ověření vhodnosti u každého jednotlivého zaměstnance,
• proč organizace neposkytuje více než jednu velikost? - protože bylo rozhodnuto, že je to příliš drahé.

Analýza kořenových příčin se aplikuje například na následující oblasti použití:

• k vyšetřování nehod a k bezpečnosti a ochraně zdraví při práci,
• v technologických systémech vztahujících se k bezporuchovosti a údržbě,
• v oblasti řízení kvality pro průmyslovou výrobu,
• v managementu změn, managementu rizik a analýze systémů.

DŮLEŽITÉ: Analýza kořenových příčin se snaží identifikovat kořenovou příčinu problému, nezabývá se pouze jen okamžitými zřejmými symptomy, tak jak to v praxi často bývá.

Je otázkou, jak provést analýzu kořenových příčin. Odpověď je, že je zapotřebí se stále dokola ptát „proč“ se problém objevil a dále pokračovat v dotazování „proč“, až se dostaneme k základnímu procesnímu elementu, který selhal (kořenové příčině). Hledání kořenové příčiny se používá jako efektivního nástroje k řízení bezpečnosti a ochrany zdraví na pracovištích.

DŮLEŽITÉ: Není efektivní pouze problémy „hasit“, musíme vždy nalézat způsoby jak jim účinně čelit a zabránit jejím opakování v budoucnosti. V případě, že je kořenová příčina problému „opravena“, je tak snížena pravděpodobnost jejího opakování.

Analýzu kořenových příčin můžeme například využít v rámci šetření pracovních úrazů a poškození zdraví, skoronehod a při problémech s údržbou. Při šetření příčin všeobecně platí neobviňovat a netrestat. Uvědomme si, že počáteční reakce je většinou symptom, ne kořenová příčina problému.

Symptomy, které se často mylně považují za kořenové příčiny:

• selhání zařízení,
• lidská chyba,
• nedodržování stanoveného postupu.

Máme tak na výběr zda budeme spoléhat na „symptomový přístup“ nebo „kořenový přístup“.

Symptomový přístup:

• chyby jsou často výsledkem neopatrnosti zaměstnanců,
• musíme školit a motivovat zaměstnance k větší opatrnosti,
• nemáme dostatek času nebo zdrojů k nalezení kořenu problému.

DŮLEŽITÉ: V hodnocení rizik někdy organizace uvádějí jako jedno z preventivních opatření „dodržování zvýšené opatrnosti“. Je otázkou, zda toto opatření je dostatečné a účinné?

Kořenový přístup:

• chyby jsou výsledkem nedostatků v systému, lidé jsou pouze jednou z částí procesu,
• musíme nalézt proč, k tomu dochází a zavést odolná opatření proti jejich opakování,
• je zapotřebí problém vyřešit, jelikož se nám to může v budoucnosti vymstít.

K nalezení kořenové příčiny se musíme podívat na celý systém a hledat možnosti jeho zlepšení, s cílem nalezení procesu snadnějšího a jednoduššího k pochopení jednotlivcem. Co se často zprvu jeví jako lidský problém, je mnohdy systémovým problémem.

Kořenové příčiny spojené se systémem bezpečnosti a ochrany zdraví:

• selhání procesů nebo programů,
• selhání systému nebo organizace,
• špatně napsané postupy,
• nedostatek vnitřních kontrol,
• neadekvátní školení.

Proces analýzy kořenových příčin:

• identifikujte problém,
• definujte problém,
• porozumějte problému,
• identifikujte kořenové příčiny,
• přijměte nápravná opatření,
• monitorujte systém.

DŮLEŽITÉ: Cílem analýzy kořenových příčin je vytvoření účinných nápravných opatření, a to k zabránění a snížení případných budoucích incidentů.

Při kontrole tlačítka pro spuštění a zastavení zařízení bylo odhaleno, že obě tlačítka byla značně znečištěná a že červené tlačítko pro zastavení a zelené tlačítko pro spuštění tak nebylo od sebe rozeznatelné a rovněž, že obě tlačítka byla velmi blízko vedle sebe.

Nadřízený se nyní ptal příslušného vedoucího “proč se to stále stává„, odpověď byla „obsluha stlačila tlačítko omylem“. Nadřízený pokračoval v dotazování „proč?“. Odpověď byla „tlačítka pro spuštění a zastavení byla značně znečištěná a příliš blízko vedle sebe“.

Jednotlivé kroky analýzy kořenových příčin:

• 1. krok (sběr dat) – bez porozumění události nemohou být identifikovány kořenové a příčinné faktory,
• 2. krok (provedení analýzy) – využití například metody 5 x Proč (5 Why) nebo techniky pro zobrazení a následné analyzování příčin a následků (diagram rybí kosti),
• 3. krok (identifikace kořenových příčin),
• 4. krok (nápravná opatření a jejich implementace) – kroky k eliminování příčiny identifikovaného problému k zabránění jeho opětovného opakování.

Identifikace kořenových příčin:

• nalezení kořenových příčin podporuje „brainstorming“,
• nehledá se viník a nejsou špatné odpovědi,
• motivování k nalezení mnohonásobných kořenových příčin,
• nalezení nejpravděpodobnější kořenové příčiny.

„Nepřijatelné“ kořenové příčiny:

• lidská chyba,
• omyl,
• rozptýlení.

„Nepřijatelná“ nápravná opatření:

• upomínání zaměstnanců,
• přeškolení,
• instruování k zvýšené opatrnosti.

Možná nápravná opatření pro uvedený příklad:

• vyčištění tlačítek,
• přemístění tlačítek,
• monitorování toho, že nápravná opatření jsou účinná.

Klíčem k úspěchu je:

• proaktivní přístup,
• zlepšení postupů a učinění systému více efektivním,
• komunikování nových postupů prostřednictvím adekvátního školení,
• vyhodnocení nových postupů prostřednictvím interních auditů.

DŮLEŽITÉ: Přečtení zprávy o úrazu a stvrzení podpisem není často dostatečné.

Provedení šetření kořenových příčin se provádí po úrazech a skoronehodách, kdy se snažíme nalézt “opravitelné„ chyby selhání systému. Provedením analýzy kořenových příčin snížíme pravděpodobnost opakování úrazu. Při šetření úrazu stanovíme faktory, které přispěly k jeho vzniku. Analýza kořenových příčin umožní zaměstnavateli odhalit systémové příčiny úrazu, než jen pouze jeho bezprostřední příčiny. Odstraněním pouze bezprostřední příčiny úrazu neeliminujeme samotnou podstatu problému. Kvalitně provedená analýza identifikuje všechny kořenové příčiny, jelikož se většinou jedná o soubor příčin.

K stanovení, zda se jedná o systémovou chybu je zapotřebí znát odpovědi na následující otázky:

• Proč byl olej na podlaze?
• Došlo ke změnám v podmínkách, procesech nebo pracovním prostředí?
• Co je zdrojem oleje?
• Jaké činnosti byly prováděny, když došlo k úniku oleje?
• Proč olej zůstal na podlaze?
• Proč nebyl olej odstraněn?
• Jak dlouho byl olej na podlaze?
• Bylo znečištění podlahy ohlášeno?

V uvedeném případě může analýza kořenových příčin odhalit, že důvodem znečištěné podlahy je nedostatečně zavedený program kontroly a údržby, který by zabránil nebo detekoval únik oleje. Šetření, které se zaměří pouze na bezprostřední příčinu úrazu, nezabrání jeho opakování v budoucnosti, protože účinným nástrojem je nastavení dostatečného a funkčního systému k prevenci, identifikování a odstranění úniků oleje.

Důležité: K odhalení kořenových příčin úrazů je důležité zvážit všechna existující „co“, „proč“ a „jak“.

K silným stránkám analýzy kořenových příčin patří:

• zapojení odborníků pracujících v týmovém prostředí,
• strukturovaná analýza,
• zohlednění všech pravděpodobných hypotéz,
• dokumentace výsledků,
• potřeba vytvořit závěrečná doporučení.

K omezením analýzy kořenových příčin patří, že:

• požadovaní odborníci nebudou k dispozici,
• kritický důkaz může být zničen při poruše nebo odstraněn během úklidu,
• týmu nebude umožněno disponovat dostatkem času nebo zdrojů potřebných k celkovému ohodnocení situace,
• nebude možné přiměřeně implementovat doporučení. [1], [2], [3], [4], [5]

Nástroje analýzy kořenových příčin

Organizace nezávisle na jejich typu a velikosti jsou vystaveny působení řadě rizik, která mohou ovlivnit dosažení jejich cílů. Činnosti organizace sebou nesou i rizika, která musí být řízena.

Management rizik zahrnuje použití logických a systematických metod pro:

• komunikaci a konzultaci po dobu celého procesu,
• stanovení kontextu pro identifikaci, analýzu, hodnocení, ošetření rizika souvisejícího s jakoukoliv činností, procesem, funkcí nebo produktem,
• monitorování a přezkoumání rizik,
• podávání hlášení a zaznamenávání výsledků vhodným způsobem.

Posuzování rizik je ta část managementu rizik, která poskytuje strukturovaný proces, při kterém se zjišťuje, jak mohou být cíle ovlivněny, a s jehož pomocí se analyzují rizika ve smyslu následků a jejich pravděpodobnosti, a to předtím, než se rozhodne, zda je nezbytné další ošetření rizika.

Při posuzování rizik se snažíme odpovědět na následující otázky:

• co se může stát a proč, a to prostřednictvím identifikace rizik?
• jaká je pravděpodobnost jejich budoucího výskytu?
• existují nějaké faktory, které zmírní následky rizika nebo které sníží pravděpodobnost rizika?
• je úroveň rizika únosná nebo přijatelná a vyžaduje další ošetření?

DŮLEŽITÉ: Posuzování rizik rovněž umožní lépe chápat rizika, která by mohla ovlivnit dosažení cílů i přiměřenost a efektivnost prvků řízení rizika, které jsou již použity.

Posuzování rizik je prováděno do různé hloubky a podrobnosti a za použití jedné nebo mnoha metod od jednodušších po složité.

Vhodné techniky mají vykazovat následující charakteristiky:

• má být oprávněná a vhodná vzhledem k situaci nebo uvažované organizaci,
• má poskytovat výsledky způsobem, který zdokonaluje pochopení povahy rizika a způsobů, jak může být riziko ošetřeno,
• má být způsobilá k použití způsobem, který je patrný, opakovatelný a ověřitelný.

Metoda 5 x Proč

Metoda 5x proč je jednou z nejjednodušších metod analýzy kořenových příčin. Je to metoda založená na pokládání otázek a hledání jejich odpovědí. Cílem je stanovení kořenové příčiny problému, chyby. Jedná se o jednoduchou a účinnou metodu, která se používá k zjištění skutečných příčin problému. Chceme-li odstranit problém, musíme hledat samotnou příčinu jeho vzniku. Jestliže neodstraníme základní příčinu problému, nemůžeme počítat s vyřešením vzniklého problému, nezabráníme tak možnosti jeho opakování. Praxe potvrdila, že k odhalení kořenové příčiny problému je zapotřebí se ptát za sebou „5krát proč?“. Technika je nejúčinnější, jestliže odpovědi pocházejí od osob, které jsou úzce spjaté s daným problémem.

Napište specifický problém a zeptejte se „proč?“ k tomuto problému dochází a napište odpověď pod tento problém. Jestliže odpověď neidentifikuje kořenové příčiny, ptejte se stále „proč“, až je shoda týmu, že kořenová příčina problému byla nalezena. Někdy stačí se zeptat méně, někdy více než 5krát „proč?“.

Metoda 5 x proč: Ptejte se proč, až naleznete kořenovou příčinu problému.

DŮLEŽITÉ: Ptejte se, co způsobilo nebo umožnilo této podmínce nebo praktice se stát, a to stále, až se dostanete ke kořenové příčině.

Přínosy:

• jednoduchost (snadné použití, nevyžaduje žádné složité zařízení),
• efektivita (pomůže rychle oddělit symptomy od příčin a identifikuje kořenové příčiny problému),
• komplexnost (stanovení vztahu mezi rozdílnými příčinami problému),
• flexibilita (funguje dobře samostatně i v kombinaci s jinými technikami odstraňování poruch a zlepšování kvality),
• příjemná (ze své podstaty podporuje týmovou spolupráci),
• levná (týmové cvičení, žádné další náklady).

Často odpověď na jedno proč? odhaluje další důvod a vytváří další proč? K dosažení kořenové příčiny v praxi se ptáme více nebo méně než 5krát proč.

Důvody k provádění šetření úrazů:

• zabránění budoucím incidentům vedoucím k nehodám,
• identifikování a eliminování nebezpečí,
• odhalení nedostatků v procesu nebo zařízení,
• snížení nákladů na kompenzaci zranění,
• udržení pracovní morálky.

Analýza příčin a důsledků (Cause-and-effect analysis)

Analýza příčin a důsledků slouží k identifikaci možných příčin nežádoucí události nebo problému. Informace mohou být seřazeny do diagramu rybí kost (Ishikawův diagram). Ishikawův diagram (diagram příčin a následků) nebo také nazývaný jako diagram rybí kosti je technika pro zobrazení a následnou analýzu příčin a následků. Duchovním otcem této techniky je Kaoru Ishikawa. Princip vychází z jednoduché myšlenky a to, že každý následek (problém) má svou příčinu nebo kombinaci příčin. Cílem této techniky je analýza a určení nejpravděpodobnější příčiny řešeného problému. V rámci vzájemné komunikace se systematicky hledají možné příčiny problému a znázorňují se ve tvaru rybí kosti.

Analýza příčin a důsledků je strukturovaná metoda, která slouží k identifikaci možných příčin nežádoucích událostí nebo problému, přičemž dopad může být pozitivní (nějaký cíl) nebo negativní (nějaký problém) v závislosti na kontextu.

DŮLEŽITÉ: Analýza příčin a důsledků musí být provedena týmem odborníků dobře obeznámených s problémem vyžadujícím řešení.

Kaoru Ishikawa (1915–1989) se narodil v Japonsku. V rámci působení ve společnosti Nissan Liquid Fuel Company se snažil změnit způsob, jakým lidé přemýšlejí o práci. Přesvědčoval manažery, aby se nezaměřovali pouze na krátkodobé zlepšování kvality výrobků, ale byl přesvědčen, že vždy mohou jít o krok dále. Jeho řízení kvality bylo založeno na neustálém zlepšování.

Základní kroky provádění analýzy příčin a důsledků jsou:

• určení důsledku, který má být analyzován, a jeho umístění do rámečku (důsledek může být pozitivní – nějaký cíl, nebo negativní – nějaký problém, a to v závislosti na okolnostech,
• stanovení hlavních kategorií příčin znázorněných pomocí rámečků v diagramu typu rybí kost (pro problém systému mohou být kategoriemi lidé, zařízení, prostředí, procesy, atd. – kategorie musí být zvoleny tak, aby se hodily do určitého kontextu),
• doplnění možných příčin pro každou hlavní kategorii s větvemi a dílčími větvemi s cílem popsat vztahy mezi nimi,
• neustálé dotazování „proč?“ nebo „co způsobilo, že?“ s cílem propojit příčiny,
• přezkoumání větví za účelem ověření shodnosti a úplnosti, a zajištění, aby se příčiny týkaly hlavního dopadu,
• identifikování nejpravděpodobnějších příčin založené na názoru týmu a dostupných důkazech.

Výsledky jsou znázorněny jako diagram typu rybí kost neboli Ishikawův diagram.

Příklad diagramu rybí kosti (Ishikawův diagram) – „Fishbone diagram“:

Příčiny se převážně hledají v následujících oblastech (8M):

• lidé (people) – příčiny, které byly způsobené lidmi,
• metody (methods) – příčiny, které byly způsobeny směrnicemi, pravidly, legislativou nebo normami,
• stroje (machines) – příčiny, které byly způsobeny zařízením, jako jsou například stroje, PC, nářadí a nástroje,
• materiál (materials) – příčiny, které byly způsobeny vadou nebo vlastností materiálů,
• měření (measurements) – příčiny, které byly způsobeny nevhodným nebo špatně zvoleným měřením,
• prostředí (environment) – příčiny, které byly způsobeny vlivem prostředí, jako je například teplota a vlhkost, nebo rovněž i kultura bezpečnosti a ochrany zdraví,
• řízení (management) – příčiny, které byly způsobeny nesprávným řízením,
• údržba (maintenance) – příčiny, které byly způsobeny nesprávnou údržbou.

Ishikawův diagram je možné uplatnit v oblasti kvality pro nalézání příčin „nekvality“, ale rovněž i v oblasti rizik nebo řešení problémů. Ishikawův diagram je také používán v rámci brainstormingu, což je týmová technika hledání řešení.

Brainstorming je skupinová technika hledání optimálních řešení pro stanovené téma, přičemž zaměstnanci v týmu na základě podnětů od ostatních zaměstnanců přicházejí s řešeními. Každý z týmu musí mít prostor na vyjádření svého názoru. Vždy mluví pouze jeden zaměstnanec. Po fázi návrhů řešení přichází na řadu selekce nápadů, které jsou realizovatelné.

Vytvoření diagramu příčin a důsledků je možné tehdy, když existuje potřeba:

• identifikovat možné kořenové příčiny (základní důvody pro specifický dopad, problém nebo stav),
• roztřídit a uvést do vztahu některé z interakcí mezi těmi faktory, které ovlivňují určitý proces,
• analyzovat existující problémy, aby mohla být provedena nápravná opatření.

Přínosy vyplývající ze zhotovení diagramu příčin a důsledků:

• zaměření pozornosti členů provádějících přezkoumání na specifický problém,
• pomoc se stanovením kořenových příčin problému s použitím strukturovaného přístupu,
• motivace k účasti ve skupině a využití vědomostí skupiny pro daný produkt a proces,
• použití uspořádaného, snadno čitelného formátu ke grafickému znázornění vztahů příčiny a důsledků,
• nastínění možných příčin kolísání v procesu,
• stanovení oblastí, kde mají být sbírána data pro další studii.

Silné stránky analýzy příčin a důsledků jsou:

• zapojení odborníků pracujících v týmovém prostředí,
• strukturovaná analýza,
• zohlednění všech věrohodných hypotéz,
• grafické snadno čitelné zobrazení výsledků,
• identifikované oblasti tam, kde jsou potřebná další data,
• analýzu je možné použít k identifikaci faktorů, které přispívají k žádoucím i nežádoucím důsledkům (pozitivní zaměření se na sporný problém může přispět k hlubšímu pocitu spoluvlastnictví a účasti).

Omezení analýzy příčin a důsledků jsou:

• je možné, že tým nebude mít potřebné odborné znalosti,
• proces sám o sobě není úplný a k tomu, aby byla vypracována doporučení (nezbytné, aby byl součástí analýzy kořenových příčin),
• je to spíše zobrazovací technika pro brainstorming než samostatná technika analýzy,
• rozdělení příčinných faktorů do hlavních kategorií na začátku analýzy znamená, že interakce mezi kategoriemi nemusejí být adekvátně posouzeny (například v případě, kdy je porucha zařízení způsobena lidskou chybou nebo když jsou lidské problémy způsobeny nekvalitním návrhem).

DŮLEŽITÉ: Analýza příčin a důsledků může být použita jako metoda při provádění analýzy kořenových příčin.

Níže jsou uvedeny některé příklady otázek k provedení analýzy příčin a důsledků v oblastech lidé, metody, stroje, materiál, měření, prostředí (6M). V rámci těchto oblastí hledáme prvotní a druhotné příčiny.

Lidé:

• Byl dokument správně interpretován, vykládán?
• Byla informace řádně šířena?
• Porozuměl příjemce informaci?
• Bylo provedeno řádné školení k provedení úkonu?
• Bylo požadováno příliš mnoho rozhodnutí k provedení úkolu?
• Byly návody pro rozhodnutí k dispozici?
• Ovlivnilo prostředí jednotlivce?
• Jak moc zkušeností má jednotlivec s provedením daného úkolu?

Metody:

• Byla nádoba řádně označena?
• Byli zaměstnanci řádně proškoleni v postupu?
• Bylo provedeno ověření pravdivosti údajů o kořenových příčinách?
• Jak mnoho frází „je-li potřebné“ a „přibližně“, lze nalézt v procesu?
• Jsou pracovní instrukce jasně napsány?
• Jsou pracovní instrukce konkrétní?
• Je nakládání adekvátně specifikováno?
• Byl změněn proces nebo design?
• Bylo provedeno adekvátní vzorkování?

Stroje (zařízení):

• Bylo použito správného nástroje?
• Je zařízení ovlivňováno prostředím?
• Je zařízení řádně udržováno (preventivní údržba)?
• Bylo zařízení řádně naprogramováno?
• Je upevnění nástroje adekvátní pro danou práci?
• Bylo používáno zařízení uvnitř jeho možností, schopností a omezení?
• Jsou všechny ovladače, včetně tlačítka pro nouzové zastavení jasně označena nebo odlišné velikosti?

Materiál:

• Je bezpečnostní list snadno k dosažení?
• Byl materiál řádně testován?
• Byl materiál nahrazen?
• Je proces dodávek definován a kontrolován?
• Byly požadavky na kvalitu adekvátní?
• Byl materiál kontaminovaný?
• Bylo s materiálem nakládáno správně (skladování, používání, atd.)?

Měření:

• Má měřidlo (indikátor) platnou kalibraci?
• Bylo použito správné měřidlo k měření části, procesu, chemikálie?
• Poskytuje měřidlo řádné výsledky (správné rozlišení měření)?
• Ovlivnilo prostředí používaná měření?

Prostředí:

• Je proces ovlivněn změnou teploty v průběhu dne?
• Je proces ovlivněn vlhkostí, vibracemi, hlukem, osvětlením?
• Běží proces v řízeném prostředí?

Mimo jiné, myšlenku neustálého zlepšování využil i W. Edwards Deming, a to v rámci PDCA cyklu, což je neustále se opakující cyklus.

PDCA cyklus:

• PLAN – naplánuj a urči záměr zlepšení,
• DO – realizuj a uskutečni tento záměr,
• CHECK – zkontroluj a vyhodnoť dosažené výsledky,
• ACT – uprav záměr a vlastní provedení na základě ověření a implementace zlepšení do praxe.

Incident je událost související s prací, při které došlo nebo mohlo dojít k úrazu, poškození zdraví (bez ohledu na závažnost) nebo k smrtelnému úrazu. Přičemž poškození zdraví je identifikovatelný, nepříznivý fyzický nebo psychický stav způsobený a/nebo zhoršující se pracovní činností a/nebo situací spojenou s prací. Incident má potenciál, že skončí nebo neskončí zraněním zaměstnance.

Mezi incidenty patří:

• nehoda (incident, který vede k úrazu, poškození zdraví nebo smrti),
• skoronehoda (incident, při němž nedojde k úrazu, poškození zdraví nebo smrti),
• havarijní situace (zvláštní typ incidentu – identifikování možností vzniku havarijních situací a reagování na takové havarijní situace).

Nehody jsou předvídatelné a lze jim zabránit. Nehody nebo zranění jsou pouze vrcholkem ledovce. Úprava chování může napomoci minimalizovat možnost vzniku nehody.

Nebezpečné podmínky:

• chybějící kryt,
• špatný úklid,
• nebezpečné nebo vadné zařízení,
• chybějící bezpečnostní list.

Nebezpečné „praktiky“:

• ignorování bezpečnostních pravidel,
• nepostupování podle postupů,
• neohlášení nebezpečí,
• nevědět jak.

Kořenové příčiny:

• špatné pracovní postupy,
• žádná zpětná vazba,
• nedostatečné školení,
• špatné řízení BOZP,
• nákup nebezpečných zařízení,
• pravidla nevynucována,
• nedostatek nebo špatné vedení.

DŮLEŽITÉ: Někdy jsme zavaleni dokumenty, přičemž málo kdo už ví co v nich je, natož aby se jimi řídil.

Pracovní úrazy z pohledu zákona č. 262/2006 Sb., zákoníku práce, ve znění pozdějších předpisů (§ 271k odst. 1, 2 a 3; § 273 odst. 1 a 2, § 274 odst. 1 a 2):

Pracovním úrazem pro účely tohoto zákona je poškození zdraví nebo smrt zaměstnance, došlo-li k nim nezávisle na jeho vůli krátkodobým, náhlým a násilným působením zevních vlivů při plnění pracovních úkolů nebo v přímé souvislosti s ním. Jako pracovní úraz se posuzuje též úraz, který zaměstnanec utrpěl pro plnění pracovních úkolů. Pracovním úrazem není úraz, který se zaměstnanci přihodil na cestě do zaměstnání a zpět. Plněním pracovních úkolů je výkon pracovních povinností vyplývajících z pracovního poměru a z právních vztahů založených dohodami o pracích konaných mimo pracovní poměr, jiná činnost vykonávaná na příkaz zaměstnavatele a činnost, která je předmětem pracovní cesty.

Plněním pracovních úkolů je též činnost konaná pro zaměstnavatele na podnět odborové organizace, rady zaměstnanců, popřípadě zástupce pro oblast bezpečnosti a ochrany zdraví při práci či zástupce zaměstnanců v Evropské radě zaměstnanců nebo ostatních zaměstnanců, popřípadě činnost konaná pro zaměstnavatele z vlastní iniciativy, pokud k ní zaměstnanec nepotřebuje zvláštní oprávnění nebo ji nevykonává proti výslovnému zákazu zaměstnavatele, jakož i dobrovolná výpomoc organizovaná zaměstnavatelem.

V přímé souvislosti s plněním pracovních úkolů jsou úkony potřebné k výkonu práce a úkony během práce obvyklé nebo nutné před počátkem práce nebo po jejím skončení a úkony obvyklé v době přestávky v práci na jídlo a oddech konané v objektu zaměstnavatele a dále vyšetření u poskytovatele zdravotních služeb prováděné na příkaz zaměstnavatele nebo vyšetření v souvislosti s noční prací, ošetření při první pomoci a cesta k němu a zpět. Takovými úkony však nejsou cesta do zaměstnání a zpět, stravování, vyšetření nebo ošetření u poskytovatele zdravotních služeb ani cesta k němu a zpět, pokud není konána v objektu zaměstnavatele.

V přímé souvislosti s plněním pracovních úkolů je školení zaměstnanců organizované zaměstnavatelem nebo odborovou organizací, popřípadě orgánem nadřízeným zaměstnavateli, kterým se sleduje zvyšování jejich odborné připravenosti.

Požadavky normy OHSAS 18001:

Vyšetřování incidentu

Cílem vyšetřování incidentu je předcházení jeho opětovnému výskytu. Vyšetřování incidentů rovněž slouží k identifikaci příležitostí ke zlepšení a může být využíván ke zvyšování celkového vědomí závažnosti bezpečnosti a ochrany zdraví na pracovišti.

Organizace vytváří, implementuje a udržuje postupy pro zaznamenávání, vyšetřování a analyzování incidentů, a to za účelem stanovení zásadních nedostatků v oblasti bezpečnosti a ochrany zdraví a jiných faktorů, které mohou způsobit vznik incidentu nebo k němu přispět, identifikování potřeby nápravného opatření, identifikování příležitostí k preventivnímu opatření, identifikování příležitostí k neustálému zlepšování, komunikování o výsledcích těchto vyšetřování.

Postupy pro podávání zpráv, vyšetřování a analýzu incidentů musí poskytnout podrobný, přiměřený a včasný přístup k určení a zabývání se základními (kořenovými) příčinami incidentu. Výsledky získané při vyšetřování incidentů musí být dokumentovány a udržovány.

DŮLEŽITÉ: Vyšetřování musí být prováděna včas. Vyšetřeny by měly být všechny incidenty. Ti, kteří provádějí vyšetřování incidentu, by měli být kompetentní.

Při určování povahy vyšetřování, potřebných zdrojů a priority se musí přihlížet ke skutečnému výsledku a následkům incidentu, četnosti takových incidentů a jejich potencionálním následkům.

Při vytváření těchto postupů je zapotřebí zvážit potřebu všeobecného porozumění a přijetí, co je podstatou „incidentu“ a jaké výhody mohou být získány z vyšetřování. Podávání zpráv musí zahrnovat všechny typy incidentů včetně závažných a méně závažných nehod, havarijních situací, skoronehod, poškození zdraví a těch, které se vyskytují v průběhu časového období (např. expozice). Samozřejmostí je splnění jakýchkoliv požadavků právních předpisů, které se vztahují na podávání zpráv a vyšetřování incidentů (vedení registru nehod). Rovněž musí být přiděleny příslušné odpovědnosti a pravomoci pro podávání zpráv o incidentech a následujících vyšetřováních. Zvážena musí být i potřeba bezodkladné akce řešící bezprostředně hrozícího rizika, potřeba nestranného a objektivního vyšetřování, potřeba soustředění se na určující příčinné faktory a výhody zapojení těch, kteří mají znalosti o incidentu.

Neshoda, nápravné opatření a preventivní opatření

Pro zajištění trvalé efektivity systému managementu bezpečnosti a ochrany zdraví je důležité mít postupy pro identifikaci skutečných a potencionálních neshod, provádění nápravy a přijímání nápravných a preventivních opatření před tím, než problémy nastanou. Postupy stanovují požadavky na identifikaci a nápravu neshod a přijímání opatření ke zmírnění jejich důsledků na bezpečnost a ochranu zdraví. Součástí postupu jsou rovněž požadavky na vyšetřování neshod, určování jejich příčin a přijímání opatření k zabránění jejich opakovanému výskytu. Dále musí být stanoveny požadavky na zaznamenávání a sdělování výsledků přijatých nápravných a preventivních opatření, a přezkoumání přijatých nápravných a preventivních opatření.

V případě, že nápravné nebo preventivní opatření identifikuje nové nebo změněné nebezpečí nebo potřebu nového nebo změnu stávajícího způsobu řízení, musí postup požadovat, aby přijetí a implementaci navrhovaných opatření předcházelo posouzení rizik.

Nápravná opatření nebo preventivní opatření musí odpovídat závažnosti problémů a musí být úměrná vzniklým rizikům. Dále musí být v dokumentaci systému managementu BOZP provedeny všechny změny vyplývající z realizace nápravných a preventivních opatření. [1], [2], [3], [4], [5]

Závěr

Jestliže na pracovišti dojde k pracovnímu úrazu nebo poškození zdraví nehledejme vždy a za každou cenu jeho viníka a nečiňme rychlé závěry, ale snažme se o nalezení kořenových (skutečných) příčin problémů. Možností jak toho dosáhnout je využití analýzy kořenových příčin například prostřednictvím techniky „pěti proč“, tj. opakovaného dotazování „proč?“ za účelem odstranění vrstev příčiny a dílčí příčiny, nebo použitím diagramu rybí kost neboli Ishikawův diagram.

POUŽITÁ LITERATURA

1. The Importance of Root Cause Analysis During Incident Investigation, FactSheet, OSHA - Occupational Safety and Health Administration, DOC FS-3895 10/2016
2. Česká technická norma, ČSN EN 310010:2011Management rizik – Techniky posuzování rizik
3. ČSN OHSAS 18001:2008 Systémy managementu bezpečnosti a ochrany zdraví při práci – Požadavky
4. ČSN OHSAS 18002:2009 Systémy managementu bezpečnosti a ochrany zdraví při práci – Směrnice pro implementaci OHSAS 18001:2007

VALA, Jiří. Identifikace kořenových příčin úrazů. Bezpečnost a hygiena práce, 2017, roč. 67. č. 5, s. 2-10.