Odškodňování pracovních úrazů a nemocí z povolání z pohledu zákonné pojišťovny

Zákonné pojištění odpovědnosti zaměstnavatele za škodu při pracovním úrazu nebo nemoci z povolání bylo v našem právním řádu zakotveno již v roce 1993. Stále se však setkáváme s otázkami pojištěných zaměstnavatelů, jaká práva mají zákonné pojišťovny při řešení pojistných událostí jejich poškozených zaměstnanců.

Mohou za zaměstnavatele, i proti jeho vůli, krátit poškozeného zaměstnance z důvodu jeho spoluviny na vzniku pracovního úrazu? Mají právo prošetřovat příčiny vzniku pracovního úrazu? Mohou zkoumat zdravotní stav poškozeného zaměstnance? To jsou jedny z nejčastěji kladených otázek. Abychom na ně našli odpovědi, musíme začít od základu. To znamená, v jakých právních vztazích se při právních jednáních pohybujeme a které právní předpisy je upravují.

Právní základ

Zákonné pojištění bylo zakotveno v § 205d zákona č. 65/1965 Sb., zákoníku práce a ve vyhlášce MF ČR č. 125/1993 Sb., kterou se stanoví podmínky a sazby zákonného pojištění. Při rekodifikaci zákoníku práce v roce 2006 zákonem č. 262/2006 Sb. byl § 205d i prováděcí vyhláška 125/1993 Sb. převzat do přechodných ustanovení zákoníku práce (ZP), konkrétně do § 365 odst. 1 ZP a nadále platí.

Zákonné pojištění je založeno zákonem bez uzavírání pojistné smlouvy, přesto se jedná o pojištění. Pojistně právní vztahy upravuje občanský zákoník (OZ) v části čtvrté, hlavě II., díl 15 Závazky z odvážných smluv, konkrétně v oddílu 2 Pojištění. Zde také budeme hledat odpovědi na výše uvedené otázky.

Vztah odpovědný zaměstnavatel poškozený zaměstnanec

Pracovněprávní vztahy upravuje ZP, jehož vztah k OZ je vymezen v § 4 ZP, z něhož vyplývá subsidiarita OZ ve vztahu k ZP. Vzhledem k tomu, že náhrada škody je v ZP upravena komplexně, použijí se pro pracovněprávní vztahy ustanovení ZP, který taxativně vymezuje druhy náhrad v případě poškození zdraví pracovním úrazem nebo nemocí z povolání, které lze akceptovat a odškodnit. Možný souběh nároků podle ZP nebo OZ řeší judikát NS ČR sp. zn. 21 Cdo 1084/2009 ze dne 8. 4. 2010. Případ, kdy si poškozený může vybrat, zda bude odškodňován v režimu OZ nebo ZP je možný jen v případě existence více odpovědných subjektů. Například při pracovním úrazu při nezaviněné dopravní nehodě se poškozený může s náhradou škody obrátit proti viníku dopravní nehody podle OZ nebo požadovat odškodnění pracovního úrazu po svém zaměstnavateli v rámci ZP. Plněním jednoho odpovědného subjektu zaniká povinnost plnit druhému odpovědnému subjektu. Jinými slovy: poškozený nemůže náhradu škody dostat uhrazenu dvakrát.

Odpovědnost za vznik pracovního úrazu nebo nemoci z povolání jednoznačně nese zaměstnavatel, a to bez ohledu na své zavinění. ZP koncipuje jeho odpovědnost jako objektivní, tím posiluje postavení poškozeného zaměstnance, který nemusí prokazovat zavinění na straně svého zaměstnavatele. Musí jen unést své důkazní břemeno, že pracovní úraz vznikl v přímé souvislosti s plněním pracovních úkolů. Vztah mezi zaměstnavatelem a poškozeným se řídí ustanoveními ZP (část jedenáctá, hlava II., díl 5, §§ 269 až 271u). Poškozený nemá přímý nárok na náhradu škody vůči zákonné pojišťovně. Své nároky na náhradu škody vznáší u svého odpovědného zaměstnavatele. Zaměstnavatel má povinnost oznámit (nahlásit) zákonné pojišťovně, že nastala škodná událost, vyjádřit se k požadované náhradě škody a k její výši (§ 8 vyhl. 125/1993 Sb.).

Vztah odpovědný zaměstnavatel a zákonná pojišťovna

Vztah mezi odpovědným zaměstnavatelem a zákonnou pojišťovnou je vztahem pojistně právním a upravuje jej OZ v oddílu o pojištění a prováděcí vyhláška č.125/1993 Sb. (dále jen vyhl.). Pojišťovna v těchto vztazích vystupuje jako pojistitel a odpovědný zaměstnavatel jako pojištěný. V § 2 vyhl. je zakotveno právo odpovědného zaměstnavatele (pojištěného), aby za něj příslušná zákonná pojišťovna (pojistitel) nahradila škodu, která vznikla zaměstnanci při pracovním úrazu nebo nemoci z povolání, a to v rozsahu, v jakém za ni zaměstnavatel (pojištěný) odpovídá podle ZP. To je právo pojištěného zaměstnavatele. Jaká má práva pojišťovna při šetření pojistné události, zjistíme v OZ v oddílu o pojištění. Aby se nahlášená škodná událost stala pojistnou událostí, zahájí pojistitel její šetření. Pojišťovna má právo vyžadovat od poškozeného údaje stanovené v § 2777 odst. 3 OZ, tj. při určení osob zjišťuje jejich jméno, adresu bydliště a identifikační údaj, což je rodné číslo poškozeného. Dále má pojišťovna právo zjišťovat údaje o zdravotním stavu nebo o příčině smrti poškozeného, udělí-li k tomu poškozený nebo jiná oprávněná osoba souhlas. Zjišťování se provádí na základě zpráv a zdravotnické dokumentace vyžádaných osobou provozující zdravotnické zařízení (smluvní lékař pojišťovny nebo nezávislý soudní znalec), kterou pojišťovna (pojistitel) pověřila, od ošetřujících lékařů, a v případě potřeby i prohlídkou nebo vyšetřením provedeným zdravotnickým zařízením (§ 2828 odst. 1 OZ).

Odpovědi na dané otázky

Z výše uvedeného je zřejmé, že ne každá nahlášená škodní událost je i pojistnou událostí. Pokud pojišťovna – pojistitel při šetření zjistí, že nebyly splněny základní podmínky pro vznik pracovního úrazu, škodnou událost jako nelikvidní se zdůvodněním odloží bez nároku na peněžité plnění. Vždy zkoumá, zda úraz vznikl při plnění pracovních úkolů nebo v přímé souvislosti s ním. Dále zkoumá na základě lékařských zpráv, zda při události došlo k traumatickému poškození zdraví, vždy musí být v lékařských zprávách obsažena úrazová diagnóza. Je tedy nezbytné, aby byla splněna další z podmínek, a to násilné poškození zdraví nezávisle na vůli poškozeného krátkodobým působením zevních vlivů. Zkoumá i splnění podmínek, které na základě ustálené judikatury soudů, rozšířily základní definici vzniku pracovního úrazu zakotvenou v § 271k ZP takto: „Pracovním úrazem je porušení zdraví zaměstnance při plnění pracovních úkolů nebo v přímé souvislosti s ním, které nastalo nezávisle na jeho vůli, krátkodobým, náhlým a násilným působením zevních vlivů. Pracovním úrazem však není jen tělesné poranění způsobené nenadálým zevním násilím, nýbrž vůbec porušení zdraví, k němuž došlo nezávisle na vůli poškozeného, jestliže toto poškození zdraví bylo způsobeno zevními vlivy, které svou povahou jsou krátkodobé, je-li zaměstnanec při práci, jíž není zvyklý a která je nepřiměřená jeho tělesným možnostem, nucen okamžitým, usilovným vzepětím sil překonávat vnější odpor a zvýšit tak náhle, neobvykle, nadměrně svou námahu. Tato tělesná námaha musí být příčinou následku, o jehož odškodnění se jedná. Přitom nemusí jít o jedinou příčinu úrazu, nýbrž stačí, když jde o jednu z příčin, avšak důležitou, podstatnou a značnou.“

Pokud pojišťovna shledá, že se jedná o pojistnou událost, zahájí další šetření ke zjištění rozsahu odpovědnosti pojištěného zaměstnavatele, zda zde nejsou dány důvody pro jeho zproštění odpovědnosti z důvodu spoluzavinění poškozeného. Pokud pojišťovna ze záznamu o úrazu nebo dalších dokladů (zprávy šetření BOZP, policie apod.) zjistí spoluvinu poškozeného zaměstnance, snaží se ve spolupráci s pojištěným zaměstnavatelem dohodnout míru krácení. Má právo prověřit příčiny vzniku pracovního úrazu i formou místního šetření (§ 14 vyhl.). V případě rozdílných stanovisek má pojišťovna ve smyslu § 4 vyhl. právo nehradit škodu, kterou se zaměstnavatel zavázal hradit nad rámec stanovený právními předpisy. V tomto případě, že nevyužil svého práva na plné či částečné zproštění své odpovědnosti.

Naše pojišťovna preferuje úzkou součinnost a spolupráci s pojištěným zaměstnavatelem na objasňování příčin a rozsahu poškození zdraví zaměstnance pracovním úrazem nebo nemocí z povolání. Je naší snahou rychle a spravedlivě odškodnit poškozené zaměstnance. Abychom tomuto závazku mohli dostát, je třeba na naše výzvy reagovat a urychlit tak ukončení šetření pojistné události.